Telefoon

014 71 31 79

Email

Contact@leysehoef.be

Openingsuren

Ma - Vrij 9u00 - 18u00

Vragenlijst Collumbehandeling

Vragenlijst collumbehandeling

Dit is een aanmeldformulier indien u in aanmerking wil komen voor een collumbehandeling. Na invullen van het formulier zal u worden gecontacteerd voor het inplannen van een consultatie of behandeling.

Naam(Vereist)
E-mailadres(Vereist)
Instemming(Vereist)
Ben je reeds gekend als patiënt bij ons of één van onze therapeuten??
Ben je reeds patiënt in centrum Leysehoef of in de praktijk voor collumbehandeling in Gelrode?
Heb je één of meer van deze aandoeningen
Indien je één of meer van volgende aandoeningen of behandelingen hebt of hebt gehad, dien je deze aan te vinken. Het is belangrijk om na te gaan of deze een tegenidicatie vormen voor de behandeling.
Welke voorkeuren heeft u voor de behandeling
Dr Bohy voorziet collumbehandelingen in zijn praktijk. Je kan tevens opteren om je aan te melden voor een gratis behandeling tijdens een opleiding. Deze laatste is op verplaatsing (in Gelrode) en enkel op de beschikbare opleidingsdagen.
Welke dagen kan u in Gelrode?
Indien je een gratis behandeling wenst tijdens de opleidingsdagen in Gelrode, dien je aan te geven welke van deze dagen u beschikbaar bent voor een behandeling. Er wordt dan gekeken of er nog plaats is voor de beschikbare dag. Op 27 september beginnen de behandelingen om 11h. De andere dagen om 9h. De laatste behandeling begint rond 16h. Een behandeling duurt ongeveer 30 minuten.
Het is belangrijk om te weten of je medicatie gebruikt en welke. Zet hieronder de juiste merknamen, de dosis in mg en hoeveel per dag je ervan inneemt.
Het is belangrijk om te weten of je voedingssupplementen gebruikt en welke. Zet hieronder de juiste merknamen, de dosis in mg en hoeveel per dag je ervan inneemt.