Medische vragenlijst dr Bohy deel 1 "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 2 50% Datum geplande consultatieOp welke datum heeft u een consultatie? DD slash MM slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* Telefoonnummer*Rijksregisternummer* Enkel cijfers, geen punten en koppeltekens. Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart. Dit nummer bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste zes cijfers de geboortedatum van de kaarthouder aanduiden. Indien je geen Belgisch rijksregisternummer hebt dien je te noteren: 000Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Adres (facultatief) Nummer identiteitskaart (facultatief)Het nummer van de identiteitskaart is nodig om je medisch dossier te kunnen raadplegen. Je arts kan je identiteitskaart inscannen bij aankomst. Neem deze mee tijdens uw bezoek. Indien je geen Europese identiteitskaart hebt zet je hier je paspoort nummer. Naam + voornaam huisarts Instemming therapeutische relatie en inzage dossier* Je arts heeft uw toestemming nodig om een therapeutische relatie aan te gaan voor een medische consultatie, waardoor hij de resultaten van onderzoekingen kan raadplegen. Dat is niet vereist voor een coaching gesprek.Je arts heeft uw toestemming nodig om een therapeutische relatie aan te gaan, waardoor hij de resultaten van onderzoekingen kan raadplegen.Instemming met privacybeleid* Ik ga akkoord met het privacybeleid.Binnen het privacybeleid is bepaald dat de arts of coach je dossier kan bespreken binnen het team therapeuten, coaches en medewerkers waarmee deze samenwerkt. Al deze medewerkers zijn tevens gebonden aan het beroepsgeheim. De uitwisseling van gegevens hebben als doel de patiënt een optimale dienstverlening te bieden en dienen tevens om de medewerkers op te leiden. Uw gegevens worden nooit gedeeld met derden zonder uw toestemming. Uw verslag gaat dus niet standaard naar uw huisarts of naar het centraal medisch dossier. Indien je extra vragen hebt bij ons het privacybeleid neem je best contact met ons op voor de consultatie of coaching.Instemming met de tarieven en deconventionering*Tarieven dr Bart Bohy (vanaf 1/1/2025) versie 9/1/2024 Dr Bart Bohy is een niet-geconventioneerd arts en biedt zowel medische consultaties als gezondheidscoaching aan. Dit wil zeggen dat zijn consultatietarieven afwijkend zijn van de conventietarieven. Deze tarieven worden regelmatig aangepast (oa aan de indexatie). Indien je niet akkoord bent met het tarief om welke reden dan ook, dient je dit op voorhand aan te geven ten laatste 24 uren voor het begin van de consultatie of coaching. De actuele tarieven zijn ook steeds ter beschikking in de wachtzaal. Eenmaal de consultatie of de coaching is gestart verklaar je hiermee automatisch dat je akkoord bent met het aangerekend tarief. Ter informatie en onder voorbehoud worden de tarieven toegelicht: Voor de consultaties en coaching geldt vanaf 1/1/2025 de volgende tarieven: *Consultatie (50-60min): 120,84€ (100€ remgeld bij gewone terugbetaling) *Consultatie kort (20-30 minuten): 80,84€ (60€ remgeld bij gewone terugbetaling) *Collumbehandeling: 105,84€ *Bloedname: 35,84€ (15 euro remgeld bij gewone terugbetaling) *Conventietarief: 32,84€ (12 euro remgeld bij gewone terugbetaling) *Coaching: 121€ per uur Je arts kan een derde betalers regeling toepassen. In dat geval dien je enkel het remgeld te betalen. Indien je niet via een ziekenfonds in België verzekert bent dien je het volledige bedrag te betalen. Je kan dan een betalingsattest bekomen om het bedrag terug te vorderen van je eigen verzekering. Indien je een afschrift nodig heeft van uw betaling dien je dit steeds voor de betaling aan te geven. Je betaalt op het einde van de consultatie of coaching contant of via payconiq. Indien je niet op het afgesproken tijdstip komt opdagen zonder ten minste 24 uren op voorhand telefonisch of per mail te annuleren zal een no-show fee van 50€ worden aangerekend. Indien je aankomt op een ander tijdstip als bij ons ingeboekt kan de consultatie helaas niet doorgaan. De tarieven in deze tekst zijn ter informatie en onder voorbehoud. Voor dringende consultaties of ’s nachts en in het weekend, voor lichamelijke of technische handelingen zoals ECG, injecties, manipulaties, gips of operaties kunnen de tarieven afwijken. De arts kan zelf steeds beslissen de patiënt een lager of conventietarief aan te rekenen. Bij aanpassing van de tarieven (bijv door jaarlijkse aanpassing of indexatie of door verandering van de wetgeving betreffende de honoraria) worden de tarieven toegepast op moment van consultatie of coaching en niet van de dag van inplannen ervan. Op coaching is 21% BTW van toepassing. Indien je hiervan een factuur wenst dien je dit op voorhand aan te vragen en de juiste factuurgegevens schriftelijk door te geven. Het is mogelijk dat uw ziekenfonds of je verzekering niet tussenkomt bij tarieven op coaching. Hiervoor dien je zelf informatie te vragen aan uw ziekenfonds. De tarieven voor coaching kunnen in sommige gevallen afwijkend zijn in functie van de duur, inhoud, groepstarieven en eventuele verplaatsingen. Ik ga akkoord met de tarieven en honoraria.Hoe ben je bij ons terecht gekomen?Het is voor ons belangrijk om te begrijpen hoe patiënten de weg naar ons vinden. Soms zijn meerdere antwoorden mogelijk verwezen door mijn huisarts verwezen door een andere therapeut: psycholoog, osteopaat, kinesitherapeut, massagetherapeut… verwezen door een andere patiënt die ik ken verwezen door iemand die u kent maar geen patiënt is Informatie via podcasts Informatie via een bijgewoonde lezing Informatie via een website waarop u vermeld staat Informatie via internet door zelf op te zoeken Wil je specifiëren via wie of hoe je bij ons bent terecht gekomen?Het is voor ons belangrijk om te begrijpen hoe patiënten de weg naar ons vinden. Indien het een arts of therapeut betreft weten wij graag wie dat is. Reden van contactname*Ontstaan en verloop van uw klachten. Geef je leeftijd zo nauwkeurig mogelijk aan wanneer de klachten voor het eerst optraden. Bij meer klachten geef je de belangrijkste klachten best eerst.Maak kort een opsomming van je belangrijkste klachten.*Zet erbij wat je precies voelt, waar je het voelt (links, rechts, vooraan, uitstraling naar…)Wanneer heb je meestal last?(bepaald uur van de dag, nacht, ochtend, avond,…)Waardoor wordt het erger?(warmte, koude, wrijven, druk, inspanning, rusten…) Waardoor wordt het beter?(warmte, koude, wrijven, druk, inspanning, rusten…) Eerdere behandelingen. Hoeveel resultaat hadden deze?Heb je nu of had je ooit één van deze aandoeningen of klachten?* Ik heb geen enkele van de hieronder genoemde aandoeningen hartaanval of ischemisch hartlijden (angor) hartritmestoornissen een pacemaker of implanteerbare defibrillator voor het hart een klonter in het been (dIep veneuse trombose) een klonter in de longen (longembolen) hoge bloeddruk lage bloeddruk verhoogde cholesterol (hyperlipidemie) overgewicht te laag gewicht roken (op dit moment) <10 sigaretten/d roken (op dit moment) >10 sigaretten/d vapen (dampen, e-sigaret) roken (gestopt <1 jaar geleden) roken langer dan 1 jaar gestopt roken langer dan 5 jaar gestopt suikerziekte (diabetes mellitus) hyperthyroidie (schildklier werkt te sterk) hypothyroidie (schildklier werkt niet sterk genoeg) dagelijks stress frequent stress niet dagelijks (eerder wekelijks) inslaapproblemen frequent wakker worden ’s nachts slaapapnoe (nachtelijke adempauzes van min 10 seconden) COPD (chronisch obstructief longlijden) astmatische ademhaling frequent neusverkouden alergische rhinitis sinusitis frequent keelontstekingen af en toe urineweginfecties regelmatig urineweginfecties nierstenen andere nierziekten maag oprispingen (reflux, GERD) maagontsteking of maagzweren opgeblazen gevoel na het eten prikkelbare darmen bepaalde voedsel intoleranties diarree of dunne stoelgang constipatie of harde, moeilijke stoelgang afwisselend dunne en harde, moeilijke stoelgang verstoorde darmflora (dysbiose) dundarm bacteriele overgroei aangetoond (SIBO) lekkende darm syndroom (intestinale hyperpermeabiliteit) inflammatoire darmziekte: ziekte van Crohn inflammatoire darmziekte: colitis ulcerosa galcrisis af en toe tot regelmatig galstenen bewezen galblaas is verwijderd via operatie appendix is verwijderd stoma aan de darm na operatie van de darmen darmkanker chronisch vermoeidheidssyndroom fibromyalgie burn-out of overspanningssyndroom depressieve gevoelens halspijn hoge rugpijn midden- tot lage rugpijn discushernia hals of rug verlammingen aangezicht verlammingen armen verlammingen benen hersentrombose (CVA) hersenbloeding Verdere medische voorgeschiedenis(andere eerdere aandoeningen, medische ingrepen, ziekenhuisopnames,…)Familiale risicofactoren langs de kant van je vaderWelke ziekten en risicofactoren komen voor bij je vader, grootouders, tantes en nonkels langs de familie van je vaderFamiliale risicofactoren langs de kant van je moederWelke ziekten en risicofactoren komen voor bij je moeder, grootouders, tantes en nonkels langs de familie van je moederFamiliale risicofactoren langs de kant van je broers of zussenIntoleranties of allergie voor voedingIs er bepaalde voeding die je slecht verdraagt?Intoleranties of allergie voor medicijnenZijn er medicijnen die je slecht verdraagt?Intoleranties of allergie voor andere zakenZijn er andere zaken zoals huisstof, pollen, dieren,… waar je allergisch voor bent of overmatig op reageert?Welke medicijnen neem je momenteel in?Enkel medicijnen, niet vitamines en voedingssupplementen. Noteer de merknaam, de dosis in mg, het aantal per dag en het uur van inname bij elk medicijn.Welke voedingssupplementen neem je momenteel in?Vitamines, mineralen en plantaardige producten. Noteer de merknaam, de dosis in mg, het aantal per dag en het uur van inname bij elk voedingssupplement.Welke lichaamsbeweging doet u regelmatig en hoeveel uren per week??1.Hoeveel uren per week heb je de laatste maand aan lichaamsbeweging gedaan? 2.Welke lichaamsbeweging doe je regelmatig? Welke aspecten hebben volgens jou mogelijk een negatieve invloed op de werking van je lichaam? stress op dit moment aanslepende, chronische stress langdurig of frequent antibioticagebruik nu of langer geleden regelmatig gebruik van medicijnen behandeling met chemotherapie behandeling met bestraling herhaalde ontstekingen of infecties voeding met te weinig groenten en/of fruit voeding met weinig vis (<1x per week) veel gebruik van vlees veel gebruik van melk, melkproducten, kaas of room veel maisolie of zonnebloemolie veel gefrituurde voeding veel suikers in drank en/of voeding veel light producten met namaak zoetmiddelen (behalve stevia) regelmatig gebruik van alcohol regelmatig gebruik van tabak of vaping regelmatig gebruik van cannabis regelmatig gebruik van drugs (andere dan cannabis) weinig beweging of sport weinig blootstelling aan zonlicht veel kunstlicht, TV of computer ’s avonds of ’s nachts gebrek aan slaap intolerantie of allergie Bij welke van de diëten past je voeding het best?*Maak een keuze uit de verschillende diëten aub.westers dieëtmediterraanvegetarischflexitarisch (soms vlees of vis)veganistischpescotarisch (wel vis, geen andere dierlijke producten)paleopranazuivelvrijrauwkoosjerhalalOp welke manier wijkt je dieët af van een standaard westers dieet? wijkt niet af minder vlees meer vis (meer dan 1x per week) minder vis minder koolhydraten (zetmeel en suikers) minder gluten (granen, brood,…) minder mais- en zonnebloemolie Welke zaken geven je angst? Ik heb geen enkele angst hoogte en hoge gebouwen (hoogtevrees) liften en kleine ruimtes (claustrofobie) angst in een tunnel donkere plaatsen onweer ziek worden overlijden aan ziekte doodgaan algemeen dode mensen dat iemand in de familie ziek wordt dat iemand in de familie sterft dieven, inbrekers of overvallers om te stikken voor slangen voor grote dieren voor verandering, nieuwe situaties voor veel mensen samen om alleen te zijn (zonder andere mensen om uw heen) om eenzaam te zijn om gek te worden of het verstand te verliezen Hoe beschrijf je jezelf als persoon eerder open, extravert eerder gesloten, introvert liever alleen dan in gezelschap liever in gezelschap dan alleen afwisselend alleen en in gezelschap graag in grote groepen zelden huilen nooit huilen, ook niet bij verdriet snel of veel huilen soms erg verdrietig vaak erg verdrietig emotioneel of geestelijk uitgeput soms erg boos onderdrukte boosheid soms het gevoel vernederd te worden soms het gevoel gevangen te zitten in een relatie eerder ongeduldig eerder achterdochtig vertrouw geen artsen vertrouw geen medicijnen of operaties eerder opvliegend snel prikkelbaar snel beledigd eerder meegaand koppig meelevend overgevoelig beter als het wat kouder is kan erg genieten van frisse wind koude wind is erg onaangenaam graag koude douches of baden kan erg genieten van onweer kan erg genieten van de zon beter als het wat warmer is graag warme douches of baden hou van zoetigheden hou van zoute snoepjes of chips hou van bitter eten hou van spicy eten regelmatig drang veel te eten verlang soms naar alcohol verlangen om te roken jaloers graag gerustgesteld worden Heb je afkeer van bepaalde voeding? DromenDroom je? Zijn er dromen die je je kan herinneren? Over welke onderwerpen droom je?Wens je zelf nog zaken toe te voegen?Misschien wil je nog zaken toevoegen die hierboven niet zijn gevraagd. Je mag ons ook feedback geven over onze manier van werken.Indien gewenst kan je zelf bestanden toe voegen om je vragenlijst te vervolledigen. Je arts kan je bloedresultaten en ziekenhuisverslagen opvragen via je centraal medisch dossier op COZO. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 256 MB. BestandMax. bestandsgrootte: 256 MB.Geen titelEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeGeen titel Eerste keuze Tweede keuze Derde keuze
