Medische vragenlijst dr Bohy deel 1 "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 2 50% Datum geplande consultatieOp welke datum heeft u een consultatie? DD slash MM slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam E-mailadres* Telefoonnummer*Rijksregisternummer* Enkel cijfers, geen punten en koppeltekens. U vindt uw rijksregisternummer achteraan op uw identiteitskaart. Dit nummer bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste zes cijfers de geboortedatum van de kaarthouder aanduiden.Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Adres* Nummer identiteitskaartHet nummer van de identiteitskaart is nodig om uw medisch dossier te kunnen raadplegen. Uw arts kan uw identiteitskaart inscannen bij aankomst. Neem deze mee tijdens uw bezoek. Naam + voornaam huisarts Instemming therapeutische relatie en inzage dossier* Ik ga akkoord dat de arts mijn medisch dossier mag raadplegen.Uw arts heeft uw toestemming nodig om een therapeutische relatie aan te gaan, waardoor hij de resultaten van onderzoekingen kan raadplegen.Instemming met privacybeleid* Ik ga akkoord met het privacybeleid.Binnen het privacybeleid is bepaald dat de arts het medisch dossier kan bespreken binnen het team therapeuten en medewerkers waarmee de arts samenwerkt. Al deze medewerkers zijn tevens gebonden aan het beroepsgeheim. De uitwisseling van gegevens hebben als doel de patiënt een optimale dienstverlening te bieden en dienen tevens om de medewerkers op te leiden. Uw gegevens worden nooit gedeeld met derden zonder uw toestemming. Uw verslag gaat dus niet standaard naar uw huisarts of naar het centraal medisch dossier. Indien u niet akkoord bent met het privacybeleid neemt u best contact met ons op voor de consultatie.Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Reden van contactname*Ontstaan en verloop van uw klachten. Geef je leeftijd zo nauwkeurig mogelijk aan wanneer de klachten voor het eerst optraden. Bij meer klachten geef je de belangrijkste klachten best eerst.Maak kort een opsomming van je belangrijkste klachten.*Zet erbij wat je precies voelt, waar je het voelt (links, rechts, vooraan, uitstraling naar…)Wanneer heb je meestal last?(bepaald uur van de dag, nacht, ochtend, avond,…)Waardoor wordt het erger?(warmte, koude, wrijven, druk, inspanning, rusten…) Waardoor wordt het beter?(warmte, koude, wrijven, druk, inspanning, rusten…) Eerdere behandelingen. Hoeveel resultaat hadden deze?Heb je nu of had je ooit één van deze aandoeningen of klachten?* Ik heb geen enkele van de hieronder genoemde aandoeningen hartaanval of ischemisch hartlijden (angor) hartritmestoornissen een pacemaker of implanteerbare defibrillator voor het hart een klonter in het been (dIep veneuse trombose) een klonter in de longen (longembolen) hoge bloeddruk lage bloeddruk verhoogde cholesterol (hyperlipidemie) overgewicht te laag gewicht roken (op dit moment) <10 sigaretten/d roken (op dit moment) >10 sigaretten/d vapen (dampen, e-sigaret) roken (gestopt <1 jaar geleden) roken langer dan 1 jaar gestopt roken langer dan 5 jaar gestopt suikerziekte (diabetes mellitus) schildklier werkt te sterk schildklier werkt niet sterk genoeg dagelijks stress frequent stress niet dagelijks (eerder wekelijks) problemen met in te slapen problemen met wakker worden ’s nachts slaapapnoe (nachtelijke adempauzes van min 10 seconden) chronisch obstructief longlijden (COPD) astmatische ademhaling frequent neusverkouden alergische rhinitis sinusitis frequent keelontstekingen af en toe urineweginfecties regelmatig urineweginfecties nierstenen andere nierziekten maag oprispingen (reflux, GERD) maagontsteking of maagzweren opgeblazen gevoel na het eten prikkelbare darmen bepaalde voedsel intoleranties diarree of dunne stoelgang constipatie of harde, moeilijke stoelgang afwisselend dunne en harde, moeilijke stoelgang verstoorde darmflora (dysbiose) dundarm bacteriele overgroei aangetoond (SIBO) lekkende darm syndroom (intestinale hyperpermeabiliteit) inflammatoire darmziekte: ziekte van Crohn inflammatoire darmziekte: colitis ulcerosa galcrisis af en toe tot regelmatig galstenen bewezen galblaas is verwijderd via operatie appendix is verwijderd stoma aan de darm na operatie van de darmen darmkanker chronisch vermoeidheidssyndroom fibromyalgie burn-out of overspanningssyndroom depressieve gevoelens halspijn hoge rugpijn midden- tot lage rugpijn discushernia hals of rug verlammingen aangezicht verlammingen armen verlammingen benen hersentrombose (CVA) hersenbloeding Verdere medische voorgeschiedenis(andere eerdere aandoeningen, medische ingrepen, ziekenhuisopnames,…)Familiale risicofactoren langs de kant van je vaderWelke ziekten en risicofactoren komen voor bij uw vader, grootouders, tantes en nonkels langs de familie van uw vaderFamiliale risicofactoren langs de kant van uw moederWelke ziekten en risicofactoren komen voor bij uw moeder, grootouders, tantes en nonkels langs de familie van uw moederFamiliale risicofactoren langs de kant van uw broers of zussenIntoleranties of allergie voor voedingIs er bepaalde voeding die u slecht verdraagt?Intoleranties of allergie voor medicijnenZijn er medicijnen die je slecht verdraagt?Intoleranties of allergie voor andere zakenZijn er andere zaken zoals huisstof, pollen, dieren,… waar u allergisch voor bent of overmatig op reageert?Welke medicijnen neemt u?Enkel medicijnen, niet vitamines en voedingssupplementen. Noteer de merknaam, de dosis in mg, het aantal per dag en het uur van inname bij elk medicijn.Welke voedingssupplementen neemt u?Vitamines, mineralen en plantaardige producten. Noteer de merknaam, de dosis in mg, het aantal per dag en het uur van inname bij elk voedingssupplement.Welke lichaamsbeweging doet u regelmatig en hoeveel uren per week??1.Hoeveel uren per week heeft u de laatste maand aan lichaamsbeweging gedaan? 2.Welke lichaamsbeweging doet u regelmatig. Welke aspecten hebben volgens u mogelijk een negatieve invloed op de werking van uw lichaam? stress op dit moment aanslepende, chronische stress langdurig of frequent antibioticagebruik nu of langer geleden regelmatig gebruik van medicijnen behandeling met chemotherapie behandeling met bestraling herhaalde ontstekingen of infecties voeding met te weinig groenten en/of fruit voeding met weinig vis (<1x per week) veel gebruik van vlees veel gebruik van melk, melkproducten, kaas of room veel maisolie of zonnebloemolie veel gefrituurde voeding veel suikers in drank en/of voeding veel light producten met namaak zoetmiddelen (behalve stevia) regelmatig gebruik van alcohol regelmatig gebruik van tabak of vaping regelmatig gebruik van cannabis regelmatig gebruik van drugs (andere dan cannabis) weinig beweging of sport weinig blootstelling aan zonlicht veel kunstlicht, TV of computer ’s avonds of ’s nachts gebrek aan slaap intolerantie of allergie Bij welke van de diëten past uw voeding het best?*Maak een keuze uit de verschillende diëten aub.westers dieëtmediterraanvegetarischflexitarisch (soms vlees of vis)veganistischpescotarisch (wel vis, geen andere dierlijke producten)paleopranazuivelvrijrauwkoosjerhalalOp welke manier wijkt uw dieët af van een standaard westers dieet? wijkt niet af minder vlees meer vis (meer dan 1x per week) minder vis minder koolhydraten (zetmeel en suikers) minder gluten (granen, brood,…) minder mais- en zonnebloemolie Welke zaken geven u angst? Ik heb geen enkele angst hoogte en hoge gebouwen (hoogtevrees) liften en kleine ruimtes (claustrofobie) angst in een tunnel donkere plaatsen onweer ziek worden overlijden aan ziekte doodgaan algemeen dode mensen dat iemand in de familie ziek wordt dat iemand in de familie sterft dieven, inbrekers of overvallers om te stikken voor slangen voor grote dieren voor verandering, nieuwe situaties voor veel mensen samen om alleen te zijn (zonder andere mensen om uw heen) om eenzaam te zijn om gek te worden of het verstand te verliezen Hoe beschrijf je jezelf als persoon eerder open, extravert eerder gesloten, introvert liever alleen dan in gezelschap liever in gezelschap dan alleen afwisselend alleen en in gezelschap graag in grote groepen zelden huilen nooit huilen, ook niet bij verdriet snel of veel huilen soms erg verdrietig vaak erg verdrietig emotioneel of geestelijk uitgeput soms erg boos onderdrukte boosheid soms het gevoel vernederd te worden soms het gevoel gevangen te zitten in een relatie eerder ongeduldig eerder achterdochtig vertrouw geen artsen vertrouw geen medicijnen of operaties eerder opvliegend snel prikkelbaar snel beledigd eerder meegaand koppig meelevend overgevoelig beter als het wat kouder is kan erg genieten van frisse wind koude wind is erg onaangenaam graag koude douches of baden kan erg genieten van onweer kan erg genieten van de zon beter als het wat warmer is graag warme douches of baden hou van zoetigheden hou van zoute snoepjes of chips hou van bitter eten hou van spicy eten regelmatig drang veel te eten verlang soms naar alcohol verlangen om te roken jaloers graag gerustgesteld worden Heb je afkeer van bepaalde voeding? DromenDroom je? Zijn er dromen die je je kan herinneren? Over welke onderwerpen droom je?Wens je zelf nog zaken toe te voegen?Wenst u zelf bestanden toe te voegen om uw vragenlijst te vervolledigen? Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 256 MB. BestandMax. bestandsgrootte: 256 MB.
