Telefoon

014 71 31 79

Email

Contact@leysehoef.be

Openingsuren

Ma - Vrij 9u00 - 18u00

sociaal tarief dr Bohy aanvraagformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 2

Hidden
MM slash DD slash JJJJ
Naam*
Enkel cijfers, geen punten en koppeltekens. U vindt uw rijksregisternummer achteraan op uw identiteitskaart. Dit nummer bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste zes cijfers de geboortedatum van de kaarthouder aanduiden.
DD slash MM slash JJJJ
Het nummer van de identiteitskaart is nodig om uw medisch dossier te kunnen raadplegen. Uw arts kan uw identiteitskaart inscannen bij aankomst. Neem deze mee tijdens uw bezoek.
Recht op verhoogde tegemoetkoming voor gezondheidszorgen en sociale uitkering
Indien u reeds een verhoogde tegemoetkoming of sociale uitkering ontvangt dient u dit hier aan te geven.
Bijkomende informatie
Ik heb nog geen verhoogde tegemoetkoming voor gezondheidszorgen maar bevind mij in één van volgende situaties: